Az érsebészeti gyakorlatban is szükséges az antibiotikus védelem, annak ellenére, hogy a relatíve sterilebb beavatkozások esetén csak 1-5%-ban jelentkeznek szeptikus szövődmények, azonban ezek csak a végtagok életképességének veszélyeztetése árán, igen kimerítő kezeléssorozatokkal szanálhatok. Profilaxis vonatkozásában a következőket kellett szem előtt tartanunk:

• csak a beavatkozás alatt alkalmazzuk (ha lehetséges, csak egyszeri beadással),
• magas antibiotikum koncentrációt érjünk el a megfelelő helyen,
• csak a gyakori kórokozók ellen legyen hatásos,
• csak magas rizikójú betegek esetében alkalmazzuk (tanulmányunk minden betege e csoportba tartozott).

E szempontokat figyelembe véve, beteg-kiválasztásunkal a következők határozták meg: ha műanyagot ültettünk be (műér vagy folt), illetőleg ha a végtag gangraenás volt, olyan antibiotikumot választottunk, amely a szokásos anaerob mikroorganizmusok ellen is hatásos (Augmentint vagy Mandokefet és Metronidazolt használtunk).
Tanulmányunkban az "ideális" antibiotikum profilaxist kerestük randomizált prospektív vizsgálat során. Megállapítottuk, hogy a preoperatív antibiotikum profilaxis fontos tényező a ritkán előforduló, de alig kezelhető komplikációk megelőzése érdekében.

Érbetegségek: 1997/3. - 23-25. oldal

KULCSSZAVAK

antibiotikum profilaxis, szeptikus szövődmények

Bevezetés

A rekonstruktív érműtétre kerülő betegek 1-5%-ánál számíthatunk szeptikus szövődmény megjelenésére (1). Alapul véve azt a tényt, hogy ezen betegek koruknál lényegesen idősebb biológiai állapotúak (generalizált betegség), valamint jelentős részüknél valamilyen idegen anyag (graft, folt) kerül beültetésre, fokozott a veszélye a legnehezebben kezelhető, legrettegettebb érsebészeti szövődménynek, a szeptikus graft szövődményének (2).
Befertőződött graft esetén az antibiotikum terápia nem hozza meg a kellő eredményt. Kiegészítve sebészeti terápiával (graft eltávolítás, szívó-öblítő drainage, extraanatómiás bypass) a probléma megoldható. Sok betegnél újabb rekonstrukció azonban már nem végezhető. A szeptikus szövődményt tehát elháríthatjuk, de az említett tényezők miatt ez a szövődmény akár a végtag elvesztését is eredményezheti (3).
Ismert, hogy az érsebészeti betegeknél a leggyakoribb posztoperatív fertőzésekért felelős kórokozók az alábbiak (4):

Ezen adatok ismeretében tehát olyan antibiotikumokat kell preoperatív single shot profilaxisként alkalmazni, amelyek ezt a spektrumot szélesen átfedik, valamint lehetőség van esetleges terápiás célzattal antibiotikum-váltás nélkül folytatni a kezelést (szekvenciális terápia) (5). Tanulmányunk célja volt megtalálni azt a műtéti profilaxis szempontjából optimális antibiotikumot, amelyezen kritériumoknak leginkább eleget tesz.

Anyag és módszer

Tanulmányunkban egy speciális sebészeti terület nagy számú betegén végzett preoperatív antibiotikum profilaxisában szerzett tapasztalatainkat kívánjuk prezentálni, kiemeljük a mindennapi gyakorlat szempontjából elengedhetetlenül szükséges szempontokat, amelyek a sebészet más területein is hasznosíthatók.
A tanulmány során osztályunk sebleoltási eredményeit, illetőleg a posztoperatív fertőzésekért felelős kórokozók arányait a jelen hasáb tetején található táblázat szemlélteti. Prospektív vizsgálataink során két jól ismert és gyakran alkalmazott antibiotikum-család egy-egy képviselőjét hasonlítottuk össze 150 betegnél randomizáltan:

1. Penicillin származékok közül Amoxicilin-clavulánsav (Augmentin, SmithKline Beecham), 1,2 g. iv., fél órával műtét előtt adva.
2. A II. generációs cephalosporinok közül Cefamandolnafát (Mandokef-Lilly), 2 g. iv., fél órával műtét előtt adva.

Az érsebészeti osztályunkon rekonstruktív érműtétre kerülő betegeinket négy csoportra osztottuk:

1. Az első csoportba azok a rekonstruktív érműtétre kerülő betegek sorolódtak, akiknél műanyagot (graft, folt) nem ültettünk be.
2. A második csoportba azon betegeket soroltuk, akiknél valamilyen műanyag (graft, folt) beültetésre került, de gang- rénás elváltozásuk nem volt.
3. A harmadik csoportba azok a betegek tartoztak, akiknél gangrénás elváltozást észleltünk, de semmilyen idegen anyag nem került beültetésre.
4. Végül a negyedik csoportba azok a betegek kerültek, akiknek gangrénás elváltozásuk volt és emellett valamilyen idegen anyag került beültetésre (Ezen betegcsoportban single shot profilaxis nem alkalmazható, antibiotikum csak terápiás adagban és ideig adható!)

Tanulmányunk felvételi és kizárási kritériumai A felvételi kritériumok a következők voltak:

• Minden olyan, az érsebészeti osztályon műtétre került betegnél alkalmaztuk, akinél az előzetes vizsgálatok alapján (angiográfia, Duplex-UH) rekonstruktív érműtét vált szükségessé, azaz bármely beavatkozás, amely az érrendszer megnyitásával jár.
• 18 év feletti életkor.
• A betegek írásbeli és szóbeli beleegyező nyilatkozata.

Kizárási kritériumnak tekintettük:

• Elsődlegesen az anamnesisben szereplő antibiotikum iránti érzékenység (például Penicillin-érzékenység esetén szignifikánsan gyakoribb cephalosporin érzékenység miatt mindkét gyógyszer adása kontraindikált.
• Jelentős máj- és vesefunkciós eltérések (GPT 40 U/li- ternél, CN 140 mmol/1 nagyobb).
• Anamnesisben szereplő, megelőző 7 napban antibiotikum fogyasztás.

Posztoperatív vizsgálati eredményeink

A tanulmányban 150 beteg - 108 férfi és 42 nő - vett részt. Az életkor szerinti megoszlás a következő volt: 30-40 év között: 1, 40-50 év között: 24, 50-60 év között: 57, 60-70 év között: 42, 70 év felett: 26 beteg. Az átlagéletkor 58,04 év volt.
Az első csoportba 20, a másodikba 93, a harmadikba 11, a negyedikbe 26 beteget soroltunk.
Randomizált elosztás szerint:

• 1,2 g Augmentint kapott 65,
• 2 g Mandokefet 85 beteg.

Szövődmények a korai posztoperatív időszakban (0-8 nap):

• 37,5 Celsius fokot meghaladó láz 39 esetben jelentkezett (Augmentin 11, Mandokef 28 eset).
• Gyulladásos jelek a műtéti terület körül (bőrpír, induratio, nyomási fájdalom): 10 eset (Augmentin 4, Mandokef 6 eset).
• 31 betegnél szükséges volt folytatni a terápiát. Ennek okai: posztoperatív pneumonia 1 betegnél (Mandokef), reoperáció miatt 10 betegnél, ismeretlen eredetű, visszatérő lázas állapot miatt 2 esetben, antibiotikum váltás nélkül 18 esetben (Augmentin 8, Mandokef 10) kellett folytatni a kezelést.
• Szélesebb vagy más spektrumú, anaerob kórokozókra is ható antibiotikummal 17 esetben (Augmentin 7, Mandokef 10).
• Átlagosan 5,3 napig kellett folytatni a terápiát.
• Mellékhatást a gyógyszerek beadása után egyetlen esetben sem észleltünk!

Megbeszélés

Tanulmányunkból egyértelműen arra a következtetésre jutottunk, hogy bár az érsebészeti beavatkozások a "tiszta" műtét kategóriájába tartoznak (infekciós ráta 1-5%), mégis mindenképpen szükség van preoperatív antibiotikum profilaxisra, a várható - ugyan ritka -, de nagyon nehezen kezelhető szövődmények megelőzésére.
Profilaxis szempontjából a következők betartandók:

• csak a beavatkozás idejére alkalmazzuk , (lehetőleg single shot profilaxis),
• magas szöveti antibiotikum szint legyen az adott területen,
• csak gyakori kórokozók ellen hasson,
• csak magas kockázatú esetekben (tanulmányunk összes betege ide sorolható).

E szempontokat figyelembe véve választásunkat a következők determinálják:

• abban az esetben, ha műanyag (graft, folt) kerül beültetésre vagy gangrénás a végtag, mindenképpen olyan antibiotikumot válasszunk, mely a gyakori anaerob kórokozókra is hat. (Augmentin önmagában, illetőleg Mandokef kiegészítve Metronidazollal - Klion.)
• Monoterápiát alkalmazva jelentős költség, anyag, munka takarítható meg, és nem utolsó sorban a beavatkozások miatt jelentkező iatrogen szövődményeket is jelentősen csökkenthetjük.

Irodalom

1. Bandyk, D. F. et al: Arch. Surg. 119: 102-108 (1984).
   
   
2. Gwann J. W. et al. in: G. I. Mandell. R. G. Douglas, .1. E. Benett (eds.): Principles and Practice of Infections. Diseases, ed. 2. New York, Wiley and Sons Inc., 530-539 (1985).
   
   
3. Muytjens. H. L. et al.: Antimicrob. Agents Chemother, 22: 859- 877 (1992).
   
   
4. Todd. P. A.. Benfield. P.: Drugs 1990, 39(2): 264-307.
   
   
5. Wilson, A. P. R. et al: J. Hosp. Infect., 1992. 22(suppl. A): 9-21.

Dr. Forgács Sándor

Baranya Megyei Kórház,
POTE Sebészeti Tanszék, 7623 Pécs, Rákóczi u. 2.

Érbetegségek: 1997/3. - 23-25. oldal</