A közel kétezer éve ismert és alkalmazott vénaseetiót és az ahhoz kapcsolódó pozitív haemodilutiós effektust gyakran alkalmazzák az érbetegek gyógyítása során. Az egyre fejlődő gyógyszeres lehetőségek mellett is megtartotta jelentőségét, és a műtéti beavatkozások eredményességét is javíthatja. A szerzők tanulmányukban pozitív kontrollos vizsgálatban hasonlították össze az Expahes és a Rheomacrodex oldatokat. Vizsgálatuk során összesen 60 femorális ocelusiós beteget kezeltek hat héten keresztül. Ezt követően ellenőrző vizsgálatokat végeztek, különös tekintettel a elaudicatiós távolságra, a hematokritra, valamint a vér és a plazma viseositására. A vizsgálatok alapján megállapították, hogy mindkét oldat jól alkalmazható haemodilutióra, és az Expahes oldat hatása a kezelés befejezése után tartósabb.

Érbetegségek: 1997/1. 25-29. oldal

KULCSSZAVAK

Haemodilutio, femoralis occlusio, kollateralis keringés, járástávolság, konzervatív kezelés

A vénasectio 2000 éves múltra tekint vissza. Az elmúlt idők művészeti emlékei között számtalan utalás és direkt ábrázolás eleveníti fel az adott kor tudományos keretei között végzett műveleteket. A modern rheológia kialakulásával az 1960-as években újabb reneszánszát kezdte élni a haemodilutio, mely napjainkban is tart.
Gelin és Ingelmann (7) közöltek elsőként a dextránok keringésjavító hatásáról. 1963-ban Bergentz és munkatársai (2) polytraumatizált betegeken figyeltek meg hasonló protektív hatást a rheológiai paraméterek javulásával. Ehrly 1966-ban (5) a sludge oldódását és a thrombocyta aggregatio gátlását figyelte meg. Bollinger és mtsai. (3) az alacsony molekulasúlyú dextran keringés javító hatásáról számoltak be. A fentiekhez hasonló eredményeket publikált Dormandy 1971-ben (4), Amtoft 1973-ban (1) és Humphreys 1976-ban (9). Harke 1980-ban tanulmánya alapján a hydroxiethil keményítő jól alkalmazható haemodilutiós kezelésre (8).
A keringés rheológiai szempontok szerinti elemzése rámutat az optimálisnak tekinthető hematokrit érték szerepére. Optimálisnak tekinthető az a hematokrit érték, amely szinten a vér oxigénszállító kapacitása még elegendő, de a vér viszkozitása már alacsony.
Számos szerző véleménye alapján a 37% körüli hematokrit érték tekinthető ideálisnak. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy a magas htc érték nem minden esetben jelent abszolút sejtszaporulatot, hanem gyakorta plazmavolumen veszteség illetve hiány következménye (10).

1. ábra

Az artériás rendszer kapacitásának beszűkülésekor a vér viszkozitása a perfúzió meghatározó tényezőjévé válik, s mivel a htc növekedésével a vér oxigénszállító kapacitása lineárisan nő, viszkozitása azonban exponenciálisan változik, a magas hematokrit - bizonyos szint felett - paradox módon csökkenti a perfúziót. (10).
A verőér megbetegedésben szenvedőknél szignifikánsan magasabb hematokrit értékeket mérhetünk az egészséges kontrollokhoz viszonyítottan. Ezekben az esetekben gyakran nem valódi polycytémiát, hanem plazmavolumen veszteség miatt kialakult ún. pseudopolycytémiát találunk.
A fentiekből következően megállapíthatjuk, hogy az érbetegség minden formájában kívánatos az optimális hematokrit szint szemelőtt tartása - ennek alapján a haemodilutio akár önálló kezelésként, akár műtéti előkészítésként is egyszerűen elvégezhető. Az általánosan alkalmazott izovolemiás módszer esetén az 500 ml lebocsátott vér mellett az isovolemia és az onkotikus nyomás biztosítására macrodex oldatot és humán albumint kifundálunk. A macrodex oldatnak ismert az aggregatio gátló kedvező hatása is, az albumin pedig jelentősebb viszkozitás emelés nélkül növeli az intravasalis folyadék onkotikus nyomását (6).
A gyógyszergyári fejlesztéseknek köszönhetően az utóbbi időszakban már keményítőoldatok is rendelkezésünkre állnak a haemodilutio elvégzéséhez.
Ezen irodalmi előzmények szolgáltatták az alapot az összehasonlító tanulmány elvégzéséhez, melynek során a Rheomacrodex oldat és az Expahes oldat hatékonyságát vizsgáltuk igazolt femoralis occlusio mellett stabil járástávolságú betegek kezelésében.

2. ábra

Betegcsoportok, módszerek

A tanulmányban a 10%-os EXPAHES (Laevosan) és a RHEOMACRODEX 10% dextran (Humán) készítményt alkalmaztunk.
A betegek szelekciójában az igazolt femoralis szintű érelzáródás és a stabil járástávolság mellett kialakult 45%-nál magasabb hematokrit érték bírt jelentőséggel.
A 60 kiválasztott beteg esetében randomizálva Expahessel vagy Rheomacrodex felhasználásával kezdtük a kezelést izovolemiás haemodilutióval, majd hypervolemiás kezeléssel. Három hetes kezelésmentes időszak után végzett alap labor és haemodinamikai vizsgálatok után átlag heti két infúzió adása mellett követtük a labor és a haemodinamikai változásokat 6 héten keresztül, majd két hét kezelésmentes periódus után ismételt labor és haemodinamikai vizsgálatot végeztünk a terápiás hatás tartósságának elemzésére. A betegek járástávolságának változását járószalagon egyenletes sétatempóban (3 km/ó) megtett távolságok alakulásából ítéltük meg. A vér- és plazmaviszkozitás vizsgálatait kapillár viszkoziméterrel (Hevimet 40) végeztük.

1. táblázat.
Rheomacrodex.

Eredmények

A vizsgált paraméterek közül kiemeltük a hematokrit és járástávolság változásait (1. ábra) és a teljesvér és plazmaviszkozitás változásait (2. ábra).
A numerikus értékeket a szignifikanciák feltüntetésével táblázatban foglaltuk össze. (1., 2. táblázat.)
Az időtengelyen való vizsgálatból kitűnik, hogy a Rheomacrodex csoportban a kezdeti időszakban dinamikusabb a javulás, azonban a későbbi események szerint az Expahes hatása tartósabbnak véleményezhető.
A serum fibrinogen, cholesterin és aggregalio értékekben egyik csoport esetén sem találtunk jelentős változást a vizsgálatok során.
A betegek átlagéletkora az Expahes csoportban 63,1 év, a Rheomacrodex betegek esetében 57,5 év volt, ami nem jelentős különbség, és egymással jól összehasonlíthatónak véleményezhető. Az Expahes csoportban a dohányzás 70%- ban, a Rheomacrodex csoportban 80%-ban volt explorálható.

2. táblázat.
Expahes.

Megbeszélés

A vizsgálatunk alapján mindkét csoportban pozitív hatást eredményezett a hematokrit csökkentése, illetve a plazmavolumen hiányának pótlása, ami a járástávolság növekedésében volt lemérhető.
Megelőző vizsgálatainkból ismert, hogy az ilyen pozitív haemodilutiós és rheológiai hatás a hosszú szakaszú és jól kollateralizált elzáródás esetén várható, ami jelen vizsgálat során is bizonyítást nyert, ugyanis a stabil kiindulási járástávolság is kifejlett kollateralis rendszert feltételez.
Az érbetegek esetén tapasztalható járástávolság változások, a spontán ingadozó panaszok hátterében mindig gondolni kell a rheológiai viszonyok kóros irányba való eltolódására, mely esetben már egy egyszerű hematokrit vizsgálat is segítségünkre lehet.
A valódi és hamis polycytémiától panaszos betegeknél a haemodilutio megfelelően kiválasztott formája gyors javulást eredményez, így e betegek gyógyszeres kezelése mellett végzése ajánlható, melyhez választható a Rheomacrodex (e szer ismert anafilaxiás hatása miatt csak promit együttes alkalmazásával) vagy a tanulmányban is használt és igen kedvező hatásúnak mutatható keményítőoldat, az Expahes.

Irodalom

1. Amtoft, A.: The effects of Dextran 40 on capillary bloocl fiow. Scand. .1. Clin. Lab. Invest. 31:263, 1973.
   
   
2. Bergentz. S., et al.: The viscosity of whole blood in trauma. Acta Chir. Scand. 126: 289, 1963.
   
   
3. Bollinger et al.: Wirkung von niedermulekularen Dextran auf die Blutviskositat. Z. Kreislauffortschr. 57:456, 1968.
   
   
4. Donnandy, A.: lnfuence of blood viscosity on bloocl flow and tlie effect of low molecular weight dextran. Br. Med. J. 4:716, 1971.
   
   
5. Ehrly. A. M.: Wirkung von niedermolecularen Dextran auf Erythrocytenaggregate beim Sludge phaenomen. Med. Klin. 61:982, 1966.
   
   
6. Emst, E.. et al.: Double blind trial of Dextran hemodilutio placebo in claudicants Int. Med. Digest 7:13, 1990.
   
   
7. Gelin. L. E.. Ingelman, B.: Rheomacrodex a new Dextran solu- tion for rheological treatment. Acta Chir. Scand. 122: 294, 1961.
   
   
8. Harke, H.. et al.: Rheologische und gerinnungsphysiologische Untersuchungen nach Infusion Has und Dextran. Anaesthesist 29:71, 1980.
   
   
9. Humpreys. W., et. al.: The effect of an infusion of low molecular weight dextran: Br. J. Surg. 63:691. 1976.
   
   
10. Kollár L. és mtsai.: A haemorheológia jelentősége az érsebészetben. Magyar Sebészet 35:359, 1982.

Dr. Kollár LAJOS PhD.

Baranya Megyei Kórház,
POTE Sebészeti Tanszék, 7623 Pécs, Rákóczi u. 2.

Érbetegségek: 1997/1. 25-29. oldal