Nemrég elhunyt, kiemelkekedő szerzőnk, Bartos Gábor emléke előtt tisztelgünk jelen cikke megjelentetésével.

A humánum, a koncepció, a szervezés, a logisztika, az internacionális és interdiszciplináris együtműködés, valamint a 3D modellezés találkozása az endovascularis-neurochirurgiai intervencióval, a bangladesi sziámi ikrek szétválasztásánál. II. rész (2017 - 2019)

Érbetegségek: 2025/1. 23-30. oldal

A harmadik fázisra ismét Bangladesben került sor. Az Islam család 2019. július 24-én hazautazott Dakkába. Velük tartott Pataki Gergely, Csókay András, Hossain Imam, Ilcsik Mariann és Sanjida Kamal is. A hazautazás után az a döntés született, hogy a harmadik fázisra, vagyis az ikrek szétválasztására 2019. augusztus hónap elején kerül sor a Dakkai Központi Katonai Kórházban. E művelet elvégzésére és támogatására két turnusban Dakkába utazott 35 magyar orvos és szakdolgozó. Többségük idegsebész (6 fő), plasztikai sebész (8 fő), ill. anaesthesiológus és intenzív terápiás szakorvos (3 fő), asszisztens, műtősnő és műtőssegéd volt. Mindezt a Cselekvés a Kiszolgáltatottakért Alapítvány szervezte és szponzorálta. A Kórházban hasonló számú bengáli orvos és szakdolgozó csatlakozott e kétnemzetiségű csapathoz. Azonnal megkezdődtek az előkészületek. A művelet célját szolgáló helységeket berendezték a nem kis részben Magyarországról odaszállított mintegy két tonna súlyú gépekkel, készülékekkel. A kiszemelt műtőt (mely egy nemrég épült, két műtőasztalos vesetranszplantációs műtő volt), a lehető legnagyobb gondossággal kitakarították, hogy biztosra mehessenek, hogy a legalább 18-20 órásnak várt műtét során nem lép fel infekció. Sok megbeszélést tartottak a tervezéssel, szervezéssel kapcsolatban. Ugyancsak megkezdték a tréningeket az egyes műveletek begyakorlására. Itt ki kell emelni az idegsebészeti és plasztikai sebészeti csapat-gyakorlatokat, amelyekhez addig korábban még nem létező segítséget jelentettek a 3D nyomtatott modellek. Különféle munkacsoportokat állítottak fel, melyek egymással is gyakoroltak. Igyekeztek mindent percnyi pontossággal megtervezni és megszervezni, az utolsó napokig is csiszolták a terveket. Példás kollegiális, baráti kapcsolat alakult ki a bengáli és a magyar résztvevők között. Már ez önmagában is olyan esemény volt, amely óriás pozitívum a két távoli, egészen más kultúrájú ország eddigi történetében. A magyar csapat maximálisan helyt állt a trópusi, idegen országban, kintlétük alatt semmilyen szakmai vagy emberi konfliktus nem volt. A szétválasztó műtét időpontját 2019. augusztus 1-re tűzték ki (1. ábra).

1. ábra.
A végső szétválasztó műtét 2019. augusztus 1-jén.

Ez nemcsak egy nemzetközi kollaboráció volt, de az interdisciplináris együttműködés szempontjából is egy komplex beavatkozásnak készült, hiszen a plasztikai- és az idegsebészet mellett az anaesthesiológiának és az intenzív orvoslásnak is alapvető szerepe volt. Sőt! Nem kis részben rajtuk múlt az egész műtét sikere. Csak akkor lehetett remélni, hogy egy képtelenül nehéz, bizonytalan ideig tartó, de biztosan igen hosszú és traumatizáló műtét sikeres lehet, ha ők biztosítani tudják a sebészek nyugodt munkáját, és ugyanakkor az ikrek életben maradását.
Ezért itt lép be a képbe a történet ötödik főszereplője, Csapody Marcell főorvos. Mellette feltétlenül meg kell említenünk két segítőjét, Ezer Erzsébet és Szenohradszki Katalin főorvosnőket is.
Sorsdöntő fontossága okán kissé részletesebben ismertetjük e többszakmás műtéti team rájuk váró feladatait:
Az altató orvosoknak a megfelelően mély altatás mellett felügyelniük, biztosítaniuk kell az operált gyermekek életfunkcióit, a szívműködést és a vérkeringést, a légzést, a vesefunkciókat, a szervezet természetes sav-bázis egyensúlyának, valamint energetikai állapotának fenntartását. Meg kell előzniük ezek műtéti trauma és a hosszú műtéti idő miatti megbomlását. S ha ez mégis bekövetkezett, helyre kell állítani az élettani helyzetet. Mintegy teljes napra, de legalább 18-20 órára biztosítaniuk kell a kihűlés és a hypovolaemia megakadályozását, A műtét befejeződése után a szervezet regenerációját kell támogatniuk a megfelelő idejű további altatással és fokozatos felébresztéssel. A posztoperatív fázisban, amely több hetesnek ígérkezett, gondoskodniuk kell a megfelelő fájdalomcsillapításról, a folyadékegyensúlyról, előbb a parenterális, majd a fokozatos szájon keresztüli táplálásról, s az egyre éberebb betegek psychés támogatásáról. Meg kell óvniuk a betegeket a külső testi károsodásoktól, mint pl. a felfekvések, vagy az inaktivitásos mozgásszervi károsodások. Mindebből kitűnik, hogy az anaesthesiológus-intenzív therapeutáknak volt a legtöbb irányú és időben elnyújtva a leghosszabb feladatsoruk e végső szétválasztás során. A gyermekek altatása hajnalban kezdődött, annak érdekében, hogy a plasztikai sebészek kora reggel meg tudják kezdeni a műtétet, majd az idegsebészeti rész időben, kényelmesen, reggel 8 órától kezdődhessen.
A plasztikai sebészcsoportot Pataki Gergely vezette. Közülük megemlítjük még Fekete Attila, és Vancsó Péter nevét, akik nagyban hozzájárultak e vállalkozás sikeréhez. Mindketten plasztikai és égési sebészek, kézsebészek és ortopéd-traumatológusok. A műtétet terv szerint reggel 6 óra körül a plasztikai sebészeknek kell kezdeniük a bőrmetszéssel. De már ehhez is mérnöki tervezés kell, mivel a koponya eredeti és növesztett bőréből több olyan alakú és nagyságú lebenyt kell kialakítaniuk, amelyek képesek lesznek a műtét során keletkező két hatalmas koponya defektus teljes fedésére. Mindeközben eltávolítják a feleslegessé vált expandereket és külső szelepeiket, a tágítók tokját (hegszövet) és a csonthártyát gondosan védik.
Ezután az idegsebészek a calvariatól induló, frontoparieto- temporo-occipitális irányú, körkörös, de inkább ellipszis alakú craniotomiát készítenek az agyak feltárására. Az eltávolítandó csontdarabokat úgy kell kialakítaniuk, hogy azokból a koponyaépítő szakorvosok és segítőik által megfelelő struktúrát lehessen majd építeni a koponyák visszafedésére a "koponyaépítő-asztalon" (2., 3. ábra).

 2 - 3. ábra.
A craniotomia egyik terve a 3D nyomtatott koponyán, ialt="A bangladesi sziámi ikrek szétválasztása - II. rész" title="A bangladesi sziámi ikrek szétválasztása - II. rész"lletve a szétválasztás utáni helyzet az aggyal és az érhálózattal.

Ezután következik a műtét talán legfontosabb része, az agyak szétválasztása. Az idegsebészeket Csókay András vezeti. Első asszisztense Valálik István, aki már Budapesten is komoly kutatómunkát végzett a traktográfiás vizsgálatoknál. Ezt a műveletet, a lágyagyhártya alatt, különleges módon, speciális technikával kell elvégezni az összekulcsolt kézujjakhoz hasonlóan összefekvő gyrusok szétválasztásával. Majd át kell vágni a thalamusokat összekötő fehér állományt. Ezzel fejeződik be az ikrek tényleges szétválasztása. Ezután a két óriási felületen szabadon fekvő agyállományt fedni kell.
Ezt követően speciális anyagból készült művi dura matert kell bevarrni. Majd a csontos koponyát kell újraépíteni úgy, hogy figyelembe kell venni a várható agyduzzadás helyigényét. Már itt nyilvánvaló, hogy a szétválasztás után mintegy duplájára nőtt csupasz felszínek befedésére az eredeti csontállomány és a kialakított és műtét közben zsugorodó lebenyek fedőképessége nehéz helyzetet teremthet. A csontos perem emelését a lehetőségekhez mérten a legjobban meg kell oldani. Ez a többszakmás „koponyaépítő” csapat feladata. Ezután következik a műtét befejező része a két gyermek koponyájának biztonságos, hézagmentes befedése, nem feszülő varratokkal rögzített, jó vérellátású bőrlebenyekkel. Ennek a feladatnak elvégzése ismét a plasztikai sebészeké (4. ábra).

4. ábra.
A műtét multidiszciplináris csapatmunka.

Most, ha nem is teljes részletességgel, de tekintsük át, mi is történt valójában. A szétválasztó műtét 33 és fél óráig tartott. Augusztus 1-jén, már nulla óra körül, az anaesthesiologusok munkához láttak. Az elaltatás és a kanülálások bent, a műtőben történtek. A narkózis bevezetése és az intubáció két okból is nagy kihívást jelentett: egyrészt bármely vénásan adott szer azonnal mindkét gyermekben kifejtette a hatását, így például az egyik gyermeknél beadott altatószer apnoét okozott mindkettőjüknél, másrészt az intubációt a gyermekek mellett állva, a fejük fölé oldalról behajolva, gyors egymásutániságban kellett elvégezni, az összenövés miatt rendkívül korlátozott nyaki mozgathatóság mellett. Ráadásul a köztük lévő fiziológiai és anatómiai eltérések (vesék, szív, keringés) miatt a gyógyszerigényeik különbözőek voltak – ami Rabeyának elégséges és szükséges adag volt, az az esendőbb Rukayánál már keringési instabilitást okozott.
Két összetolt asztalra fektették őket, s ezzel elkezdődött a már jelzett enormis időtartamú beavatkozás. Mindegyik beteg külön altatógéphez volt kapcsolva. Mindegyiket külön kanülálva infundálták és adták be a gyógyszereket, a vért, a plazmát és a különleges infúziós oldatokat.
Itt jegyzem meg, hogy a műtőben volt, hogy egy ideig négy team dolgozott négy asztalon. Két összekapcsolt asztalon operálták az ikreket, A harmadikon előkészítették a két hatalmas, csupasz agyfelszínt befedő művi dura matert. A fedésekhez a gyárilag készült finom műanyag boríték egyegy darabja kevés lett volna, ezért mindegyik kis beteg számára több lapot varrtak össze, ún. vízzáró öltéstechnikával, vékony polypropilén fonallal, hogy a szétválasztás után azonnal az ikrek agyfelszíneire helyezzék azokat. A negyedik asztalon a koponyanyitás során nyert csontdarabokból igyekeztek szövetbarát fémlemezek és csavarok segítségével, előre elkészített minta alapján, a koponya-defektusokat befedő tetőt építeni, mely majd befér a lágyrészek alá (5., 6. ábra).

 5 - 6. ábra.
A koponyaépítő multidiszciplináris team és a 3D modell a felpróbált, felcsavarozott csontdarabokkal.

Itt találkoztak a legtöbb bizonytalansággal és nehézséggel. Mint már említettük, az összenőtt koponyából a craniotomia során kivágott csont mennyisége eleve nem lehetett elég két koponya defektus fedésére. A lehetőleg szabályos csontdarabok kivágási formája nem minden esetben egyezett meg a tervezettekkel, részben azért, mert a csontdarabok a felfújt expanderek tartós nyomása miatt deformálódtak. További gond volt, hogy a korábbi vizsgálatok és modellezés alapján elkészíteni kívánt fedél mérete nem volt egészen megegyező a gyermekek aktuális méretű koponyájával azért, mert időközben a gyermekek feje növekedett. E problémák a műtét végső fázisában jelentkeztek.
Az agyakat szétválasztó műtét során, a korábban említett és elvégzett preventív vénaelzáró műtétek ellenére, több alkalommal erős vérzés jelentkezett. Az altatóorvosok 18 egység vért transzfundáltak, ami közel öt liternek felel meg. Az ikrek korát figyelembe véve körülbelül háromszoros teljes vércserének megfelelő vérátömesztésről volt szó. Bár ez volt a legnagyobb, de korántsem az egyetlen probléma a 26 órás agyszétválasztás során. Így pl. kérdéses volt, hogy Rukaya hypoplasiás veséi milyen módon tudnak megfelelni annak az új helyzetnek, hogy a műtét során különváló keringésük mellett Rabeya veséje már nem "dializálta" Rukaya szervezetét. Fel kellett készülni arra, hogy a gyermeket művesére kell kapcsolni, ami e komplikált viszonyok között igen nehéz lett volna. Szerencsére azonban a keringések különválása következtében megszűnő ún. extrauterin ikeriker transzfúziós szindróma miatt Rukaya veseperfúziója – és így annak működése – már a műtőben javulni kezdett. Sikerült leküzdeni az egyéb, válságos helyzeteket is, s eljött az a pillant, amikor széttolták a két műtőasztalt, s az ikreket két külön emberként két altató csapat narkotizálta.
A műtétet Pataki Gergely kezdte segítőivel. Az egész műtét sikerét befolyásoló olyan bőrmetszést kellett ejtenie, pontosabban fogalmazva olyan alakú, illetve nagyságú bőrlebenyeket kellett kialakítania, amelyek biztosan jók lesznek a koponyák fedésére. Ez nem annyira manuális, sokkal inkább cerebrális tevékenység volt, hiszen az adott situsban „lelki szemeivel” látnia kellett merre vezesse a szikét. Amikor ez elkészült, gondoskodni kellett a bőrlebenyek védelméről a kiszáradás és a mechanikai károsodás ellen, hiszen még közel egy napnyi idő volt hátra a zárásig.
Ezután vette át a műtétet Csókay András, akinek a koponyanyitás idején Pataki Gergely is asszisztált. Ezt követően, amikor már az agyak szétválasztása következett, Valálik István vette át az első asszisztens szerepét, s ezzel kezdetét vette a leghosszabb és legkritikusabb műtéti fázis. Ez a részművelet volt a leghosszabb az összes közül, mivel 26 óráig tartott. Ennek során Csókay András csaknem végig ott állt a műtőasztal mellett. Már ez is szinte emberfeletti erőfeszítést kívánt, de ennél sokkal többre volt szükség. Külön fáradságot jelentett, hogy mikrosebészeti műtétről lévén szó, operációs mikroszkóppal kellett dolgoznia, ami a szemen kívül az egész idegrendszert fárasztja. Összpontosított figyelemmel kellett nagyrészt kézzel, részben műszeresen szétszedni a két agy fogaskerekek fogainak megfelelően egymáshoz nőtt gyrusait úgy, hogy a puha agyszövetet ne sértse meg (7. ábra).

7. ábra.
Az agyak virtuális modellje.

Mindezt szinte állandó vérzés zavarta. Mivel e ténynek a betegek általános állapotára is akár végzetes hatása lehetett volna, le kellett győznie belső feszültségét, hogy a stressz miatt ne tegyen végzetesen hibás mozdulatot. Csak vánszorgó lassúsággal lehetett előre haladni. A sebész psychés megterhelése tehát többszöröse volt annak, ami az átlagos operáció során éri. Ebben az állapotban kellett dolgoznia az átlagos agyműtétek idejének többszörösén keresztül. Éreznie kellett, s ezt nyilván az altató orvosok is jelezték, hogy a betegek állapota több alkalommal instabillá vált, s rohamosan fogy az ideje, pedig még a hátralévő teendőkhöz több időre lett volna szüksége. Szerencsére ekkor már a szétválasztás vége felé tartottak. Ekkor döntő felismerésre jutott, s ezt saját szavaival írjuk le: . Ezt közölte is munkatársaival. Ezután Csókay András operatív tevékenysége "felgyorsult". Továbbra is a tőle telhető legkíméletesebben, de gyorsabban végezte el a még hátralévő teendőket a szétválasztással és a thalamusokat hídként összekötő fehér állomány átvágásával. Ezzel az ikrek valóban kettéváltak és életben is maradtak. Az anaesthesia kimagasló érdemeként kell leírnunk, hogy a kislányok, a műtőből normotermiásan, tökéletes sav-bázis- és elektrolit státusszal, rendezett vérképpel és véralvadási státusszal, stabil keringéssel kerültek intenzív osztályra. Sikerült a nagy művelet. Szétválasztották az ikreket!
Itt kell megemlíteni egy egyszerű, de igen hasznos megoldást. Ahogy haladtak a szétválasztással, az agyfelszínek közti tér egyre jobban kinyílt, a két gyermek agya egymástól egyre jobban távolodott, hasonlóan egy Vbetű szárainak egyre szélesebb kinyílásához. Megvolt a veszélye, hogy szétszakad a két agy. A folyamat kontrollálása érdekében a koponyaalapra ajtózsanérszerű szerkezetet szereltek. A szétválasztás után a zsanér tengelyét kihúzták, s a két gyermek elválasztható lett. Ezt követően a szerkezetet eltávolították. A műtőasztalokat ekkor széttolták.
A műtét két, külön asztalon folytatódott. Elsőként be kellett varrni a kemény agyhártyát, a dura matert pótló művi szövet-lemezeket. Ez is időigényes volt. Ezután következett a csontos koponya visszaépítése. Mint fentebb jeleztük, ennél a fázisnál volt szükség a legtöbb rögtönzésre és kompromisszumra, mivel, bár több elképzelés is volt, de a már fentebb vázolt körülmények miatt egyiket sem tudták maradéktalanul megvalósítani. Ehhez járult az a nem várt további nehézség, hogy a közel egy napja kialakított bőrlebenyek, a megfelelő védelem ellenére zsugorodtak. Fedőképességük ezért valamennyivel kisebb lett a tervezettnél. Ebben a megváltozott helyzetben kellett a két koponyazárást maradéktalanul megvalósítani. A koponyasáncokat többször módosítani kellett, hogy beférjenek a bőrlebenyek alá. De mindkét iker fején maradt olyan terület, ahol a művi kemény agyhártyát nem fedte csont, csak bőr. Az ilyenkor szokásos műanyag vagy fém (titanium) alloplasticus pótlóanyagokat nem alkalmazták ebben a kényes helyzetben, többek között az időhiány miatt sem. A műtétnek, amely, mint már említettük, 33 és fél órás volt, 2019. augusztus 2-án 10 óra harminc perckorlett vége, amikor az asztalról levett ikreket az intenzív osztályra szállították.

8. ábra.
A magyar-bangladesi orvos és egészségügyi szakember-csapat.

Itt megszakítjuk a leírást és bemutatjuk e különleges műtétben résztvevőket (8. ábra).
A harmadik fázis szétválasztó műtétének magyar résztvevői

• Az Operation Freedom műtétsorozat és a műtét fő-koordinátora, a plasztikai sebészeti team vezetője: Pataki Gergely sebész, plasztikai sebész.
• A végső szétválasztás idegsebészeti team vezetője: Csókay András, idegsebész.
• A végső szétválasztás aneszteziológiai és intenzív terápiás team vezetője: Csapody Marcell
• Idegsebészeti team tagok: Hudák István, Valálik István, Jósvai Attila, Trencséni Bence, Égető Előd.
• Plasztikai sebészeti team tagok: Fekete Attila, Vancsó Péter, Kunos Csaba, Kalatovics Artúr, Jancsó Máté, Lajtos Bence, Petrovics András, Ungor András.
• Aneszteziológiai és intenzív terápiás team tagok: Ezer Erzsébet, Szenohradszki Katalin.
• Műtős team tagok, asszisztencia: Greta Hesseling, Czirják Enikő, Karsza-Kiri Zsuzsanna, Mogyorósi Ibolya, Csenteri Margit, Szabó Imre, Ilcsik Marianna, Pejkó József, Csókay Bernadett, Vancsura Veronika, Muhari- Papp Balázs
• Gyermekklinikai szakpszichológus: Császár Zsuzsanna (otthonról)
• Kommunikációs vezető: Sándor Alexandra Valéria (otthonról)

9. ábra.
A magyar aneszteziológusok az intenzív osztályon a szétválasztott gyermekekkel.

Érdemes a sikeres szétválasztás után egy pillanatra megállni a visszaemlékezésben. A főszereplők, az Alapítvány, s a bengáli-magyar összefogás segítségével mintegy ötvenezer munkaórával és száz millió forintos költséggel valósították meg ezt a humanitárius orvosi bravúrt.
Folytatva történetet, a gyermekek 2019. augusztus 2-án délelőtt, stabil állapotban kerültek a Dakkai Központi Katonai Kórház, Intenzív Osztályára. Itt a magyar orvosok folytatták altatásukat, s a vitális életfunkciók támogatását (9.ábra). Csapody Marcell, Ezer Erzsébet és Szenohradszki Katalin még további 50 óráig végezték a kis betegek megfigyelését és kezelését. Emberfeletti erőfeszítést tettek, hogy ezen idő alatt valamelyikük végig figyelemmel kísérje a frissen operált gyermekek állapotát. Csak ezt követően adták át a további teendőket bengáli kollégáiknak. De rövid pihenő után ismét visszatértek az osztályra. Szükség is volt jelenlétükre. A hatalmas műtét után a szeparált gyerekek vegetatív instabilitás jeleit mutatták, ami keringésre ható gyógyszerek változó dózisú alkalmazását tette szükségessé.
Rabeyát az ötödik napon fel is ébresztették majd extubálták. A kisleány első mondata az volt: „Mama! Vegyél az öledbe!” Aug. 25-én elhagyta az ITO-t. Érzelmileg eleinte egyedül akarta birtokolni édesanyját, nem akart tudni testvéréről. Ez az állapot azonban fokozatosan elmúlt és érzelmileg visszatért Rukayához, sőt sürgette, mikor játszhat vele ismét.
Rukayát később, csak hat hét után extubálták, s nem tért magához. Először a 19. postoperatív napon nyitotta ki a szemét, de az ekkor még szükséges analgosedatio mellett tudatra utaló egyértelmű jelet nem lehetett sem azonosítani, sem kizárni. Jelenleg, négy év elteltével, nyitott szemű kómában van, bár alkalmanként az ún. minimális tudatosság állapotára utaló jelenségek észlelhetőek nála: érzelmileg reaktív, a felé irányuló figyelmet mosollyal viszonozza, zenei hangokkal, dalokkal figyelme felkelthető, kellemetlen érzéseit sírással fejezi ki. Aktívan nem kezdeményez kapcsolatot, családtagjaival sem.
A korai posztoperatív periódus további időszakában Rabeya tehát elég gyorsan, fokozatosan kezdett felépülni. Mozgása közel normális volt. A deficitek megfelelő fizioterápiával jól javíthatók voltak. Mentális állapota szinte kifogástalan volt. Tudott beszélni. Rukaya állapota nem volt ilyen megnyugtató. Minden tekintetben gyengébb állapotban volt testvérénél.
Nála sajnos, a műtétet követő hetekben bakteriális fertőzés miatt sepsis lépett fel, amelyet nagydózisú antibiotikum terápiával sikerült leküzdeni. Ekkor azonban mindkét kisleány helyi trópusi vírus betegségben, Dengue lázban is megbetegedett. Ez az addig igen szépen javuló Rabeya állapotát nagy mértékben visszavetette. Rukaya pedig ismét válságos állapotba került. Mivel e betegségnek nincs specifikus gyógyszere, aktív, tüneti gyógykezeléssel sikerült úrrá lenni az életveszélyes állapoton. A bajok azonban még nem értek véget. 2019. szeptember harmadikán, a harmincharmadik posztoperatív napon Rukayánál súlyos agyvérzés lépett fel. Ekkor a magyar sebészek már nem voltak ott Dakkában. A bengáli orvosok Salek doktor vezetésével elvégzett szakszerű, elszánt beavatkozása mentette meg a gyermek életét. Ezzel a sajnálatos, újabb szövődménnyel viszont végképpen elveszett a remény, hogy Rukaya valaha is is teljesen felépülhet. Elveszett a restitutio ad integrum reménye, legalábbis a tudomány mai állása szerint. A kislánynál az agyvérzés egyéb következményei mellett jelentős életminőség romlást okozó corticalis vakság is jelentkezett.
Ezt követően az ikrek állapota előbb stabilizálódott, majd lassú, de határozott javulásnak indult, miközben a bengáli orvosok, részben állandó összeköttetésben a távoli magyarokkal, sikeresen folytatták kezelésüket. A koponyatető részleges csonthiánya miatt a kislányok napközben a motorosokéhoz hasonló sisakot viseltek.
Az elhúzódó posztoperatív időszak tehát véget ért. A gyermekek túlélték a szétválasztó műtétet. Egyikük, Rabeya csaknem egészségesnek volt tekinthető, míg Rukaya véglegesnek tűnő mentális defektussal gyógyult. Bár tudata nem javult, 2020. januárjában el lehetett távolítani a tápláló szondát. Vegetatív állapota is jobb lett.
2019. szeptemberben elmondható volt, hogy megkezdődik a nagyon hosszú, akár éveket igénylő negyedik fázis, vagyis a rehabilitáció időszaka. Annak az időszaknak az elején is volt az ikrek mellett Dakkában magyar szakember, Csohány Ágnes gyermek rehabilitációs orvos, továbbá Sirályné Hardi Margit konduktor. Mint látható a kis betegek mindenirányú gyógyítására gondja volt az Operation Freedom magyar vezetőinek. A leírtak eredménye jól látható volt a gyermekek külső megjelenésén is.
Bár a gyermekek állapota ekkor már alapjában véve megnyugtató volt, de a koponyarekonstrukciók hiányossága állandó veszélyt jelentett rájuk. Lassan elérkezett az idő, ennek a problémának a megoldására is. A magyarok közül Csókay András, Pataki Gergely és Csapody Marcell ismét Bangladesbe utazott, hogy elvégezzék a műtéteket.
Az első korrekciós műtétet már 2019. szeptember 11-én elvégezték. Rabeyán – aki már 5 nap után magához tért, s azóta fejlődött, beszélt és játszott, így már elhagyhatta az intenzív osztályt – 5 órás sebészeti beavatkozást végeztek Pataki doktor vezetésével.
A műtét során a koponyarekonstrukciós műtétet, a koponyaplasztika optimalizációját (csontos részek finomítása és fémösszekötő elemek átrendezése) és hegplasztikákat végeztek sikerrel a kis betegen, aki jól tolerálta ezt a korai reintervenciót.
Időközben bengáli oldalról is kiszélesítették a rehabilitációs kezelést. A Combined Military Hospital (CMH) gyógytornásza (Siratun Naim) mellé 2019. októberében a CRP Mirpur Rehabilitációs Intézet két munkatársa is bekapcsolódott az ikrek gyógyításba: Sultana Razia foglalkozásterapeuta, és Mawa Zanatul tapasztalt gyógytornász személyében. A műtétet befogadó CMH mellett további segítő bengáli intézetek a következők voltak: a Dhaka Medical College, a Sheikh Hasina Institute for Burns and Plastic Surgery.
2019. december 3-án, volt a következő beavatkozás Rukayán. A műtét lényege új mesterséges (PMMA) koponyatető beültetése volt. A koponyatetőt a koponya többi részéhez szövetbarát fémlemezekkel és csavarokkal rögzítette Csókay András és szintén meghívott Valálik István. Szerencsére Rukaya jól bírta ezt a reoperációt, amely stabilizálta koponyáját.
Másnap, 2019. december 4-én Rabeyára került sor, De nála a szűk bőr alá nem volt lehetséges a koponyafedél beillesztése. Ezért ismét a már egyszer alkalmazott bőrtágító műtétet kellett elvégezni. Ezúttal a parietalis és az occipitalis tájra ültetett be Pataki Gergely, de most másfajta ú.n. ozmotikus expandert. Ez a porózus szerkezet a környezetéből szívja magába a nedvességet, s ezáltal egyre jobban kitágul, s a bőrt kinyújtja, szaporítja. Sajnos, ezzel az is nyilvánvalóvá vált, hogy a végső korrekciót a bőrtágításra várva, Rabeyánál hosszú hónapokra el kell halasztani, ennek minden hátrányos következményével együtt. A hosszú bőrtágítási idő és az egész világot sújtó Covid járvány miatt a tervezett műtétre csak 2020. október 27-én került sor. Ezt ismét a már korábban említett trió végezte el sikerrel. Ekkor már Rabeya feje is viszonylagos biztonságban volt.
2022-ben mind Rabeyánál, mind Rukayánál a beültetett PMMA calvaria lassú extrusioja miatt azokat el kellett távolítani. Ezeket a beavatkozásokat már egy az alapítvány által meghívott új idegsebész Prof. Dr. Kartik Krishnan részvételével végezte Salek doktor és Pataki doktor a Dakkai Központi Katonai Kórházban. Ma még bizonytalan, hogy a serdülő vagy a fiatal felnőtt korában nem lesz-e szükség újabb koponyafedél műtétre.
Itt ismét megszakítjuk a történések folyamatát. Fontosnak tartjuk ugyanis, hogy megemlékezzünk a bengáli résztvevőkről, hiszen velük együttműködve, lelkes segítségükkel történt ez az esemény. Nincs azonban lehetőségünk felsorolni még a legfontosabb szereplőket sem. Így csupán néhányuk nevét jelenítjük meg:
Taufiqul Hasan Siddiquee, orvos dandártábornok, a Központi Katonai Kórház parancsnoka. Ő volt a sorsdöntő, szétválasztó műtét és egyéb műtétek házigazdája. A magyar együttes nagy barátja, aki mindenben segített, hogy az Operation Freedom sikeres legyen.
Massoud Hossein orvos dandártábornok, a Központi Katonai Kórház Anaesthesiológiai és Intenzív Betegellátó Osztályának vezetője. Személy szerint Ő és munkatársai hatalmas, eredményes munkát végeztek az ikrek életben tartásáért és meggyógyításáért.
Sokat tettek az ikrekért és az Operation Freedom sikeréért: Imam Hossein, plasztikai sebész, Dhaka Medical College, Muzharul Mannan, ideggyógyász, Siratun Naim, gyógytornász, Központi Katonai Kórház, Sultana Razia, foglalkozás terapeuta, CRP Mirpur és Sharita Millat, az ikrek bangladesi patrónusa.
Az Islam család az egész 2020. évet, sőt a következő év első két hónapját is a Dakkai Központi Katonai Kórházban (Combined Military Hospital) töltötte, a kezdetektől fogva mintegy húsz hónapot. Ekkorra orvosilag már nem volt többé szükség ilyen szoros felügyeletre. A leánykák állapota szépen javult, s természetes növekedésük is megfelelő volt (10. ábra).

10. ábra.
A szétválasztott ikrek: Rukaya és Rabeya 2020-ban.

Többszörös és többoldalú megbeszélés után, segítőikkel egyetértésben, a szülők úgy döntöttek, hogy hazatérnek a Pabna megyei Athlongkába, abba a kis faluba, ahol korábban éltek. Ez a hely Dakkától kb. 180 kilométerre van. Mindenki úgy látta, hogy a gyermekeknek is jobb lesz, ha természetes, lakó és társadalmi közegükben élnek ezután.
A búcsúzás nem volt könnyű, mert a Kórház személyzete megszerette őket és ez az érzés kölcsönös volt. A hazautazásukat megelőzően Pataki Gergely és Császár Zsuzsanna Bangladesbe utazva "felderítették a terepet", hogy meggyőződjenek arról, hogy a család megfelelő körülmények közé kerül. Ők is mindent rendben találtak.
Ezt követően 2021. március 21-én a család hazautazott. A kórház gépkocsija vitte haza őket. Velük tartott egy kis teherautó, amelyen a hosszú távollétük alatt összegyűlt holmijuk tömege utazott. Nehéz volt a búcsú az ismerős kórházi személyzettől, még a gyerekeknek is. Az épület előtt katonai díszsorfal állt fel tiszteletükre. Otthon is lelkes tömeg várta őket.
Ezzel, ha nem is befejezzük, de megszakítjuk ezt a különleges történetet. Minden jót kívánunk a Sors által nagyon is meglátogatott Islam családnak. Őszinte tiszteletünket fejezzük ki, az eddig még nem volt, egyedülálló, sikeres, bengáli-magyar együttműködés előtt. Ugyancsak őszinte tiszteletünket és köszönetünket tolmácsoljuk a Cselekvés a Kiszolgáltatottakért Alapítványnak a világon eddig nem látott Operation Freedom akció megszervezéséért és szponzorálásáért. Végül, de nem utolsó sorban elismerésünket és tiszteletünket fejezzük ki a történet magyar szereplőinek legyenek azok orvosok, egészségügyi szakdolgozók, nem orvosi területen működő kiváló szakemberek, továbbá az Alapítvány önfeláldozó nem egészségügyi munkatársainak és szakértőinek ennek a nem mindennapi humanitárius akciónak támogatásáért és megvalósításáért.

Irodalom

1. Pataki G., Hudak I., Valik I., Czeibert K., Csapadoy M., Fekete A., Kalam A., Imam H., Salek A., Islam M., Csokay A.: Successful multistaged operative separation of 3-yearold craniopagus twins in a multidisciplinary international collaboration, Surgery 2020;168: 226-230.
   
   
2. Pataki G., Siddiquee T. H.: Project Plans of Operation Freedom, Budapest-Dhaka, July 7-29. 2019. (Bengali Date- Aashar 21, 1426.)
   
   
3. Madsen P.J., Heuer G. G., Taylor J. A.: Commentary on the Published Paper of Pataki et al. : Craniopagus separation, a model for innovation in surgery. Surgery 2020; 168: 231-232
   
   
4. Harvey D.J.,Totonchi A., Gossan A.K.: Separation of Craniopagus Twins over the Past
   
   
5. Years: A Systematic Review of the Variables That Lead to Successful Separation Plast. Reconstr. Surg. 2016 138: 190,
   
   
6. Mundinger G.D., Rehim S.A. Johnson O., Zhou J. Tong A., Wallner C., Dorafghar A., H.: Distraction Osteogenesis for Surgical Treatment of Craniosynostosis: A Systematic Review Plast. Reconstr. Surg. 2016 138:657,
   
   
7. Salek, M. A. A., Hasan, M., Ahmed, M., Beauty, A. A., Islam, M. S., & Kalam, M. A. (2022). Successful Surgical Separation of Craniopagus Twins - A Monumental Achievement in the History of Bangladesh. Journal of Bangladesh College of Physicians and Surgeons, 40(40), 121–125. https://doi.org/10.3329/jbcps.v40i40.59920
   
   
8. Csókay András - Muhari-Papp Sándor Balázs, Kómámtól Bangladesig - Coma to Bangladesh; 2019. Kairosz
   
   
9. Pataki Gergely - Csókay András – Petrovics András – Kalatovics Artúr; Forgatókönyv – Craniopagus ikrek szeparációja - Tervezet – (2019.07.29 - 21.38)
   
   
10. Kalatovics Artúr - Pataki Gergely- Petrovics András – OT Beosztás xls. – (2019.07.29 - 21.38)
    
    
11. Pataki G., Lal Sen S., Czeibert K., Fekete A., Vancsó P., Kunos Cs., Kalatovics A., Petrovics A., Ungor A., Lajtos N., Jancsó M., Hassan M., Imam H., Kalam M., Csapody M., Csokay A.: The role of plastic surgery in the separation of craniopagus twins in operation freedom a multistaged, multidisciplinary, international teamwork Poster, ISAPS Virtual Olympiade of International Society of Aesthetic Plastic Surgery 5th of September 2020. Elsevier 2023.
    
    
12. Csohány Á., Császár Zs., Pataki G-: Cselekvés a Kiszolgáltatottakért Alapítvány: Rabeya és Rukaya Islam rehabilitációs ellátásának összefoglaló elemzése (szakmai anyag) Dhaka, 2020. 05. 24.
    
    
13. A Cselekvés a Kiszolgáltatottakért Alapítvány honlapja https://cselekves.org
    
    
14. A műtétben résztvevők beszámolói a: https://cselekves .org/filmek oldalon és a YouTube.com felületén.
    
    
15. Csókay András, Naplóbejegyzések, Mária Rádió (2021)
    
    
16. Kalatovics A, A.: Személyes közlés, Bp. 2023.
    
    
17. Csapody M.: Személyes közlés, Bp. 2023.
    
    

DR. BARTOS GÁBOR†

Érbetegségek: 2025/1. 23-30. oldal