Az endovénás varix műtét jelentős fejlődést hozott a hagyományos varicectomiához képest. Ugyanúgy előrelépést jelent, mint a laparoscopos hasi műtétek vagy a katéter technikával végzett verőér beavatkozások, vagy más, hagyományos sebészi feltárás nélküli műtétek. Mit jelent ez a visszerek vonatkozásában? Jelentősen gyorsabb a beavatkozás, kisebb a műtéti megterhelés, vagyis csökkent a beavatkozás traumája, nincsenek bőr hegek, nincs jelentős vérveszteség, kisebb a műtét utáni fájdalom, gyors a munkába visszaállás és kevesebb a szövődmény. Ma már azt lehet mondani, hogy jobbak a hosszú távú eredmények is. Ugyanakkor nem előzi meg a visszértágulatok kialakulását és a kiújulás lehetőségét. Minden módszertani levél ezt az eljárást ajánlja. Hogy milyen módon érjük el ezt a jobb eredményt és milyen részletkérdések merülnek fel, az az alábbiakban olvasható.

Érbetegségek: 2025/1. 17-22. oldal

A tudományban a vitás kérdéseket nem a
többségi szavazás dönti el, és tény,
hogy a magányos szakadárnak igaza is lehet.

Selye János (1907-1982): Álomtól a felfedezésig
(Akadémiai Kiadó, 1967)

Összefoglaló

Az endovénás varix műtét jelentős fejlődést hozott a hagyományos varicectomiához képest. Ugyanúgy előrelépést jelent, mint a laparoscopos hasi műtétek vagy a katéter technikával végzett verőér beavatkozások, vagy más, hagyományos sebészi feltárás nélküli műtétek. Mit jelent ez a visszerek vonatkozásában? Jelentősen gyorsabb a beavatkozás, kisebb a műtéti megterhelés, vagyis csökkent a beavatkozás traumája, nincsenek bőr hegek, nincs jelentős vérveszteség, kisebb a műtét utáni fájdalom, gyors a munkába visszaállás és kevesebb a szövődmény. Ma már azt lehet mondani, hogy jobbak a hosszú távú eredmények is. Ugyanakkor nem előzi meg a visszértágulatok kialakulását és a kiújulás lehetőségét. Minden módszertani levél ezt az eljárást ajánlja. Hogy milyen módon érjük el ezt a jobb eredményt és milyen részletkérdések merülnek fel, az az alábbiakban olvasható.

Bevezetés

Az 1997-ben még Szklerotizálók Klubja néven alakult szakmai csoport, évek óta már mint Hazai Vénás Fórum folytatja félévenkénti összejöveteleit. A legutóbbira 2025. február 8.-án került sor. Ennek témája, Szabó Attila javaslatára az endovénás visszérműtétek hazai tapasztalatai lettek. Mint az alábbiakban olvasható lesz, valóban van miről beszélni. Ilyen irányú hazai tevékenység 2005-ben, tehát mintegy 20 éve kezdődött. Vagyis jelentős lemaradásban voltunk a nemzetközi mezőnyhöz képest, hiszen az első angol nyelvű közlés 2001-ben jelent meg. A lemaradást úgy tűnik sikerült behozni, és ez alatt a két évtized alatt saját tapasztalatokat is gyűjtöttünk, amelyekből itt jónéhányat bemutatunk.
Hosszú ideig, mindnyájan úgy gondoltuk, hogy a hagyományos, sebészi varicectomia módszere olyan jól kidolgozott, és az eredmények túlszárnyalhatatlanok, tehát az endovénás bevatkozás csak puszta hóbort lehet. Ehhez képest kellemesen csalódtunk, hiszen elsősorban a beteg közérzete, gyors munkába állása és a szövődmények elkerülése vonatkozásában jelentős javulást hozott.

Megbeszélés

A kerekasztal beszélgetésre olyanokat kértünk fel, akiről tudjuk, hogy már évek óta alkalmazzák az ide sorolható módszereket: Bihari Imre (B.I.), Szabó Attila (Sz.A.), Rozsos István (R.I.), Menyhei Gábor (M.G.), Sepa György (S.Gy.), Sándor Ferenc (S.F.) és Mikola József (M.J.). Igyekeztünk olyan kérdéseket összeállítani, amelyekre adott válaszok megmutatják e tevékenység értékét, fejlődését és a módszer buktatóit. A megtárgyalt kérdések és válaszok szakmai érdekessége miatt tartottuk mindezt közésre érdemesnek. Az alábbiakban, elsősorban stiláris javítások, néhol rövidítés, másutt magyarázat egészíti ki az elhangzottakat:

Van-e közöttünk olyan, aki nem saját maga végzi az ultrahang vizsgálatot? B.I. úgy gondolja, hogy a varix kezelés sikeréhez az UH vizsgálat többet tett hozzá, mint bármely más endovénás eszköz. A kerekasztal résztvevői mind úgy nyilatkoztak, hogy önállóan, saját maguk végzik ezt a vizsgálatot.

Ki, hány endovénás varix-műtétet végzett? R.I. 3000 fölött, Sz.A. és munkatársai együtt kb. 13 000-et, S.Gy. mintegy 3500-at, S.F. 13 éve végzi, kezdetben kevesebbet, mostanában évente 250-300-at. B.I. kb. 3300, M.G. 12 éve most kb. 1000-nél tart, M.J. kb. 1200-at.

Mi a kivétel, vagyis mikor nem endovénás, hanem hagyományos, sebészi varicectomiát végez? R.I. ilyen nincs. Sz.A. olyan recidiva esetében, amikor a junkcióból közvetlenül, nagyon tág, kanyargós, felületes varix indul. Ezeket nem ő operálja, hanem elküldi érsebészeti osztályra. M.G. ezzel egyetért, évente mintegy 8-10 ilyen, hagyományos sebészi módszerekkel operálandó esetet talált. S.F. is egyetért, ő a neovascularizációs eseteket is hagyományos sebészi műtétre tartja alkalmasnak. S.Gy. a nagyon tág junkcionális ágakat feltárja és leköti. Eddig 3 ilyen esetet operált. B.I. mi 16 éve nem végzünk hagyományos műtétet és nem küldjük el a beteget. Ugyanakkor be kell vallani, hogy van néhány megátalkodottan recidiváló esetünk, akik már túl vannak mind a hagyományos, mind az endovénás beavatkozáson. Mostanában egy új módszer-kombinációt alkalmazunk az említett nagyon tág junkcionális ágakra. Habot és utána ragasztót adunk be, az előbbi összeszűkíti, az utóbbi ezt a kisebb átmérőjű eret elzárja. Ezt ismereteink szerint L. Tessari közölte elsőként. A rövid-távú tapasztalatok jók. R.I. extrem tág saphena törzs esetén lézert használ, majd, ha nem elégedett, az elzárással, akkor még ugyanoda habot is ad. S.F. Szabó Ricsi bácsi mondta annak idején: csak az első 200 beteget kell megoperálni, azután a recidivákból már megélsz. Ezt ő, akkor az érszűkületekre értette, de igaz a varixra is.

Ki milyen technikát alkalmaz? R.I. mikrohullámút és lézert. A rádiófrekvenciást és a ragasztót is kipróbálta, de úgy látja, az ő beteganyagában ezek nem hoztak az előzőekhez mérhető jó eredményeket. Sz.A. legnagyobb számban lézert alkalmaz, végez mikrohullámű műtéteket is és szelektív esetekben a ragasztót választja. S.Gy. elsősorban lézert használ, de van tapasztalata a rádiófrekvenciás eszközzel is. A lézer gyorsabb, egyszerűbb, nincs méret korlát. A ragasztást csak kifejezett kérés esetében végzi, azokat az eseteket is alkalmasnak tartja, amelyekben a VSM egy szakasza epifascialisan fut. Tudjuk, hogy a beadott anyagra gyulladásos reakció fordulhat elő, ami keresztül húzhatja a remélt gyors és probléma mentes műtét utáni időszakot. Egy esetben ez különösen kellemetlen volt, mivel a beteg számított a műtét utáni kényelmetlenségek elkerülésére. Hiszen már közvetlenül a ragasztós műtét után a betegek általában bármit csinálhatnak, dolgoznatnak és sportolhatnak is. R.I. nem ragasztóval kezelt betegeit is arra utasítja, hogy a műtét után néhány nappal, már menjenek sportolni és folytassák szokásos napi aktivitásukat. S.F. felvilágosítja a betegeket, hogy a ragasztó költségesebb, egy idegen anyag a szervezetben és nem minden anatómiai szituáció ill. méret esetében alkalmas megfelelő eredmény elérésére. M.G. szinte kizárólag rádiófrekvenciás műtétet végez, egyetlen korlátja a nagy főtörzs átmérő, amelyet ezzel valóban nem lehet megfelelően kezelni. Végzett egy sorozatot ragasztóval, de az esetek felében több volt a panasz, mint a másik eljárással. M.J. rádiófrekvenciával kezdte, utána volt egy kis kitérő a mikrohullám irányába, de az utóbb 6 évben már lézert használ. Az epifasciális szakaszokat is kezeli. S.F. ilyenkor nincs pigmentáció és érzékenység? M.J. kis energiával végzi, valóban lehet bőrpír és kisebb kellemetlenségek. S.Gy. szerint is lehet pigmentáció, ami egy idő után lekopik. B.I. a mi gyakolatunkban a lézer viszi a vezető szerepet, rádiófrekvenciást nem próbáltuk. Úgy tűnik, hogy a különböző endovénás kezelési módok között lehetnek kisebb különbségek, de az igazi nagy váltás a hagyományos sebészi eljárás és az endovénás között van. Korábban a felületes oldalágakat eltávolítottuk, most már ezeket habbal kezeljük. A hab kezelés azonban erős, több rétegű pólyázást igényel, különben jelentős gyulladás tud fellépni. Elsősorban az ujjnyi vastag, vagy még nagyobb varixoknál. Ha erre felhívjuk a beteg figyelmét, akkor ezt elfogadják. A többi esetben nincs kellemetlenség. Ezt tovább kombináljuk az insufficiens perforans vénák ragasztásával. A műtét gyors és egyszerű. Sokan a horgolótűs technikát alkalmazzák, lehet, hogy ez időnként akár jobb eredményt is ad.

 1. ábra.
A kerekasztal megbeszélés résztvevői: Dr. Rozsos István, Dr. Szabó Attila, Dr. Sepa György, Dr. Sándor Ferenc, Dr. Bihari Imre, Dr. Menyhei Gábor, Dr. Mikola József.

Ki mennyire megy közel a v. femoralishoz? (kérdés a közönség soraiból) R.I. a lézert a v. femoralisig toltam, onnan egy kicsit húztam csak vissza. Most már a mikrohullámú szállal egészen a v. femoralis szintjéig elmegyek. A mikrohullámú ugyanis előre nem ad le hőt. Sz.A. az anatómiától is függ, mennyire kanyargós a beömlő szakasz, de minél közelebb a v. femoralishoz. S.Gy. 1-2 mm-re a v. femoralistól, S.F. zéró levelt nem végzek, rendszerint az epigastrica inferiorba vezetem be a szálat. M.G. a v. femoralistól 1 cm-re helyezi a rádiófrekvenciás szál végét. M.J. 5 mm-re a v. femoralistól. B.I. szintén 5 mm-re a v. femoralistól.

Hol vezetjük be a kezelő szálat? (kérdés a közönség soraiból) R.I. az esetek több, mint 50%-ában a belbokánál indítom. Ennek hátterében az áll, hogy sok C5-C6 beteget kezel, akiknél a minél gyökeresebb műtét ad jobb eredményt. Ha itt nem sikerül megszúrni, akkor néhány cmel feljebb. Előfordul neurológiai zavar, de a 85 fokos mikrohullámú hővel nagy kárt nem lehet tenni. Átmeneti zsibbadás fordulhat elő, teljes érzéketlenség nem. Úgy gondolom legalább tudja a beteg, hogy meg van operálva. Sz.A. a fascia kettőzetből kilépés helyén szúrja meg a saphena törzset, míg az epifasciális vénákat sclerotherapiára tartja alkalmasnak. S.Gy. a lábszár felső harmadában vezeti be a szálat. S.F. ahogy Attila mondta, epifascialis ágat nem lézerezek, kivétel, ha a beteg nagyon kövér és a véna mélyen a subcutisban, legalább 1 cm-re a bőrtől helyezkedik el. M.G. a felületesen futó saphena törzset nem kezeli, mert ez után pigmentáció jelenik meg, tehát a belépés határán szúrja meg a véna törzset. Ha az egész saphena törzs insufficiens, a lábszár felső harmadánál distalisabban akkor sem avatkozik be. M.J. nekem is a lábszár felső harmada az a határvonal, aminél distalisabban nem. B.I. mi is az insufficiencia ponthoz tartjuk magunkat, de előfordul, hogy egy vastag epifascialis ágat megkezelünk. Ilyenkor sok tumescens oldatot adunk be és utána több rétegű kompressziót alkalmazunk. A térd alatt alkalmazott lézer esetén kisebb energiát közlünk az ideg sérülés elkerülésére.

Mekkora energiát adunk le a kezelés során? (kérdés a közönség soraiból) R.I. 70-80 Joule energiát adunk cm-ként. A mikrohullámú csomagban már van egy táblázat, hogy mikor mennyi energiát adjunk le. A hosszabb idő és kisebb watt alkalmazásával az eredmények egyenletesebbek. A lézernél is hasonló energia mennyiség, tehát 70-80 J/cm megfelelő. A vékony szálnál 75-nél többet nem adunk le. Sz.A. mi a 1470-es lézer készülékkel, átlag 96 J/cm-es energia mennyiséggel dolgozunk. Ez persze függ az átmérőtől is, vagyis egy 12 mm-es érnél felemeljük a leadott energiát. Azt tapasztaltuk, hogy sok tumescenssel együtt a nagyobb energia mennyiség nem okoz bajt, de biztosabb a jó eredmény. S.Gy. 1940-es készüléket használ, 5 wattos beállítással. Mindenkinek ad tumescenst.B.I. mi általában egy gyűrűs lézer szálat használunk, a saphena törzsre általában 100 J/cm-t, a SFJ közeli 3 cm-re ennek a dupláját (200 J/cm) és a térd alatti szakaszra ennek a felét (50 J/cm).

Kezelünk-e oldalágakat ragasztóval? S.Gy. Elmondja, hogy egy recidiv varix conglomeratumba, amely fölött már korábban crossectomia történt, adott ragasztót, úgy, hogy az esetleges mélyvénás bejutást leszorításokkal is megakadályozta, ennek ellenére a betegnek mélyvénás thrombosisa lett. B.I. szerint a felületes oldalágak ragasztós kezelése nem célszerű, mert a ragasztó, mint öntvény, tartósan ott marad és ezzel inkább állandósítja, mint megszünteti a varixot.

Mit csináltok a perforans vénákkal? R.I. ulcus esetén igyekszik a fekély alatti véna törzset is endovénásan elzárni. Esetenként még a műtét előtt ad habot a fekély alá. Ez nagyon szép eredményeket ad, de a műtétet nem váltja ki vagyis, ha rámutató véna van, azt műtétileg megoldja. Sz.A. fekély esetén együlésben végzi a műtétet és a fekély alatti sclerotherapiát. A főtörzzsel összefüggő perforans vénákat nem kezeli, csak a különálló, forrás perforansokat. Ezeket vékony lézer szállal vagy ragasztóval zárja el. S.Gy. Én is azt tapasztalom, hogy a főtörzsek elzárását követően a perforansok visszahúzódnak. Én nem ragasztom, hanem perioperative sclerotizálom, de csak akkor, ha nagy méretű, egyébként nem. S.F. C5-C6 esetén habot adok a perforans vénába. M.G. mivel a visszafejlődés várható, rutin szerűen nem kezeli, csak a C5-C6-ban tartja indokoltnak, amikor rádiófrekvenciát használ. M.J. szintén C5-C6-ban habot alkalmaz. B.I. mi a sok recidiv varicositas láttán preventiv perforans elzárást végzünk ragasztóval. Hosszútávú eredményünk még nincs. Szövődményünk nem volt.

Hagyományos műtét utáni recidivát operáltok-e és hogyan? R.I. az ultrahang vizsgálat alkalmazása óta már jobban megítélhető, mi volt a sebész esetleges mulasztása és mi az ami a betegség progressziója miatt alakult ki. Az első amit megítélek, hogy lézerrel meg tudom-e csinálni úgy, hogy a beömlési terület is korrektül el legyen látva. Ha nagyon kuszák az oldalágak akkor habbal kell kombinálni a műtétet. A térdhajlati perforans elégtelensége sokat elárul a betegről. Ha ott baj van, akkor mindenképpen műtétet kell végezni. Egy lézer szállal sok helyre be lehet jutni. Sz.A. alapvetően lézert használ, esetleg ragasztót és a habot. Nyilván az anatómia viszonyoktól függően. Amit viszonylag sokszor látunk az a parva területi recidiva, ami nem biztos, hogy kiújulás, lehet, hogy egyszerűen nem lett megoperálva. Amikor még UH nélkül operáltak, nem látták a forrás eret, kivettek néhány oldalágat, tehát az otthagyott ér lehet az ismételt műtét indikációja. S.Gy. annak ellenére, hogy megtörtént a stripping, esetenként maradnak ott reziduális VSM törzs részletek. Ezen kívül fontos, hogy a hosszú, egészen a junkcióig terjedő oldalágat, mint pl. az acc. ant. törzset, teljes hosszában zárjuk el. Mi a junkciónál megkezeljük és a perifériás szakaszt sclerotizáljuk. Ha VSM törzs részletekről van szó, akkor a szakaszokat különkülön szúrásból zárom el. S.F. több, esetben is előfordult, leginkább mikor az első műtétnél csak crossectomia történt, VSM strippinget nem végeztek, ilyenkor számomra egyértelmű hogy a reziduális főtörzset endovénásan kezelem. Máskor a recidivát acc. ant. insuff. okozza, ennek ellátását is lézerrel végzem. Ritka esetben hosszú interfasciális (vsm analóg) törzseket is elzárok lézerrel. M.G. előfordul, hogy egy korábbi crossectomia után insufficiens VSM törzset, vagy hosszabb ant. accessorius vénát találok az UH vizsgálaton. Ezeket endovénásan lezárom. Ha egy rövid csonk maradt vissza, amiből tág oldalágak telődnek, akkor sebészi recrossectomiát végez. M.J. a megmaradt acc. ant. esetén lézerrel a törzset elzárom, utána sclerotherapiát alkalmazok. Ha hosszabb VSM törzs maradt bent, akkor ezt is lézerrel kezelem. Ha úgy látom nem alkalmas erre, akkor kénytelen vagyok feltárni. Ha neovascularizáció van, akkor habot használok. Két esetben lézer műtét után láttam neovascularizációt a törzsnek megfelelően, ami egy érdekes és meglepő lelet. B.I. az egész recidiv varicositas téma egy jelentős kérdés, ami akár egy külön ülést is megérdemel. A mi tapasztalatunk szerint a leghálásabb eset az, amikor korábbi endovénás műtét után van kiújulás. Ez a legkönnyebb, hiszen visszaáll az alapállapot. Neovascularizáció esetén a habot találtuk a legmegfelelőbbnek. Acc. ant. recidiva akkor jelenik meg, ha nem sikerült a hagyományos vagy a lézeres crossectomia. Ezt egy újabb lézer műtéttel oldjuk meg. A perforans recidivák esetén pedig ragasztót használunk. Akár egy Dodd, akár egy térdhajlati perforans esetén ez kitűnően bevált. A recidivák rendszerint nem sablonos megoldást kívánnak.

Egy ülésben vagy több ülésben végezzük a beavatkozást? R.I. hosszú ideig együlésben oldott meg mindent. Rájött, hogy így sok eret fölöslegesen kezelt. Újabban csak a nagyobb oldalágakat injekciózza a műtét alatt, majd kb. 2 hét után, a kontroll alkalmával, álló helyzetben keresi fel azokat az ereket, amelyek továbbra is láthatóak, és ezeket is habbal vagy folyadékkal kezeli. Ezt gondosan elvégzi, hiszen a betegek rendszerint nem azt értékelik, ami eltűnt, hanem arra figyelnek ami ott maradt. Sz.A. nem egy ülésben végzi a beavatkozást. Pl. egy vsm törzs insuff esetében, amelynek látható ágai a lábszáron vannak, csak a vsm törzset kezeli, a lábszáron lévő ágak vissza fognak húzódni. Viszont a parvánál ez már nem várható. Hasonlóan az acc. anterior sem hajlamos a visszafejlődésre, ezeket a műtét alkalmával sclerotizálja. Hasonlóan intraoperativ sclerotherapiát végez C5-C6 esetén. Ami ott maradt és zavaró, azt 3-6 hónappal a műtét után injekciózza. Fontos a beteg pszichés vezetése, felhívni a figyelmet arra, hogy ami 10 év alatt alakult ki, nem várható, hogy 1-2 hét alatt eltünjön, legyen türelmes. S.Gy. hasonló véleményen van. Az acc. ant. esetén, ami gyakran a patella szintjében okoz varicositast, már intraop. elvégzi a sclerotizálást, a vsm esetén ő is 3-4 hónapot vár az oldalágak kezelésével, hiszen ezek visszahúzódása várható. Volt betege, aki fél-egy év után jelzett vissza, hogy most tüntek el a visszértágulatok. S.F. is kb. 2 hónapot vár az oldalág kezelésekkel, kivételt csak a C5-C6 esetek képeznek. M.G. mindent egy ülésben elvégez. M.J. ő sem intraoperatíve, hanem a kontroll során végzi a sclerotherapiát. B.I. mi együlésben végzünk mindent.

Ki milyen kompressziós kezelést végez, és milyen utasítást ad a betegnek? R.I. a műtőben felteszünk két kompressziós pólyát, amit a következő nap este, vagy azutáni nap reggel kompressziós harisnyára cserél. Ezt a harisnyát ezután még minimum két hétig viseli, amikor van egy kontroll, esetenként ekkor elengedheti a harisnyát vagy még további két hétig viseli. Általában pénteken operálunk és javasoljuk, hogy hétfőtől ő már dolgozzon és sportoljon. Sz.A. a műtőben kompressziós harisnyát teszünk föl a beteg lábára. Másnap leveheti, zuhanyozhat. Ezután ő már mozoghat. A harisnyát két hétig használja. S.Gy. Ugyanazt végezzük, mint Attila. A műtőben II-es kompressziós harisnyát kap a beteg. Ezt két nap után cserélheti, majd két hétig viseli. S.F. mi phlebectomiát is végzünk a műtét alatt, ezért kompressziós pólyát helyezünk fel a műtét végén, ami alá sebfedő lapokat kap a sebekre. Ezt másnap cseréljük, amikorra a sebekből az esetleges szivárgások megszünnek. A kötést cseréljük a sebeken, majd harisnyát húzunk fel. Javasoljuk, hogy a lábát két hétig kimélje, mindennapi aktivitását elvégezheti, de ne eröltesse, ne sportoljon. Ha valaki akaraja, hordhatja a harisnyát később is, de nem kötelező. M.G. két hét kötelező kompressziós kezelés, ebből az első hét pólya, utána harisnya. M.J. kompressziós pólyával engedjük el a beteget, amit 3-4 napig éjjel nappal visel. Ekkor van egy kontroll. Ezután csak nappal hordja. Az aktivitás 2-3 hétig legyen visszafogott, ne eröltesse és ne végezzen sportot. A fekélyeket én a műtét előtt be szoktam gyógyítani. B.I. úgy látom két részre kell bontani a kompressziós kezelés alkalmazását. Ha csak saphena törzs kezelést végzünk, akkor nincs nagy szerepe a kompressziós kezelésnek, viselése nem annyira fontos. Ezt inkább az oldalág kezelés igényli, akár phlebectomia történik, akár habos kezelés. Mi elég aktivan, együlésben kezeljük az oldalágakat, ezért fásliztatjuk az opertált végtagot. Eltiltjuk a megterhelő láb használattól. Tehát ez az ellenkező véglet, mint amit a Rozsos dr. mond.

Ki szokott két lábat egyszerre operálni? Mindenki. De mi van, ha magna és parva is van ugyanazon a végtagon? Megegyeznek abban, hogy ezt is meg lehet oldani, a hanyatt fekvő beteg lábának kifordításával.

Ki milyen anaesthesiát alkalmaz? R.I. laryngealis maszkot használ a műtétek 95%-ánál. Eredetileg rádiófrekvenciával kezdte az endovénás beavatkozásokat, és akkor tumescens anaesthesiát alkalmazott, amelynek nem csak a fájdalom csillapítás, hanem a katéter jobb szöveti érintkezése is javallata volt. A lézer és a mikrohullám használata esetén ez az indok már nem áll fenn. Tumescenst csak kivételes esetekben ad. Ha a beteg ébren van, akkor számolni kell a beteg türelmével és az orvos türelmével is. Azt tapasztalta, hogy az éber beteg egy idő után nyugtalanná válik, és ő is éppen akkor veszíti el a türelmét, és a kettő szorzata már túl sok. Tehát a beteg aludjon és akkor simán mennek a dolgok. Sz.A. a mi gyakorlatunk pont az előző ellentéte, ugyanis mi tumescens anaesthesiában végezzük a beavatkozásokat. Anaesthesiológus jelen van, de legfeljebb csak 1 mg Dormicumot ad be, ami inkább a beteg nyugalmát szolgálja. Fontos, hogy az anaesthesiológus beszélgessen vele. Így, akár együlésben mindkét alsó végtag is operálható. Legfeljebb 500 ml tumescens oldat beadásával, csak a főtörzseken végez beavatkozást. Műtét után a beteg vérnyomását megmérjük, kicsit kiül, kap egy kávét és el tud menni. S.Gy. mi éber szedációban végezzük a beavatkozást. Ehhez minimális mennyiségű propofolt és egy kis dormicumot kap. Ez a rutin, persze változhat, hiszen mindig más anaesthesiológus van. Szeretem, ha a beteg ébren van, tudok vele kommunikálni, közlöm vele, amikor szúrom. Mindent meg tudok csinálni lokál érzéstelenítésben. Ha a páciens megreggelizett, akkor is el tudom végezni a műtétet. S.F. nálunk a rutin a helyi érzéstelenítés, ritkán altatás. Műtét előtt meg szoktam kérdezni a betegtől, kér-e nyugtatót, amit kb. fél órával korábban beadunk, hogy kellően hatékony legyen. Fontos a komunikáció az éber beteggel, mert akkor nem figyel arra, mi történik a műtét során. Szórakoztató is, hiszen esetenként meglepő dolgok derülnek ki a betegekről. Rövid pihenő után engedjük őket haza. Előny az is, hogy így nem éheztetjük a betegeket. M.G. Legtöbb esetben laryngeális anaesthesiát alkalmaz az altatóorvos, ritkábban spinális érzéstelenítést. M.J. mi tumescens érzéstelenítést használunk. B.I. mi rendszerint propofolt használunk, a sok szúrást így a betegek nem érzik, ugyanis egy menetben mindent megcsinálunk. Érkezéstől elmenetelig általában 4 órát töltenek nálunk. Egyetértek azzal, hogyha a beteg ébren van, akkor legyen valaki, aki beszélget vele. Ezt mi úgy hívjuk, hogy dumalgin, ez nálunk is nagyon bevált.

Kinek volt thromboemboliás esete? A statisztikai adatok szerint ez a hagyományos és endovénás esetekben is kb. 0,5-1.0%-ban fordul elő. Nekünk (B.I.) két olyan esetünk volt, amikor trombofilia gyanuját felvető anamnesztikus adat ugyan nem volt, de tüdő embolia fellépett. Azóta rutinszerűen minden beteg kap kémiai profilaxist. R.I. minden beteg kap egy adagot a műtőasztalon és a VTE-re hajlamosak három hétig LMWH-t. S.F. nem ért egyet a rutinszerűen, minden betegnek adott profilaxissal, hiszen ennek is lehetnek szövődményei. Gloviczki is ezt javasolta és azt is, hogy nem kötelező minden betegnek műtét előtt labor vizsgálat. A hazai irányelv is ez. Sz.A. minden betegnek 5 napig ad profilaxist, hiszen a betegek trombophylia irányába nincsenek kivizsgálva. Szövődménye a profilaxisból nem volt. M.G. elmondja, hogy az irányelvek szerint az egyetlen dózisú profilaxis nem elegendő, legalább 5-7 napig kell adni. M.J. az irányelvekhez tartja magát, indokolt esetekben ad kémiai profilaxist. Másrészről van egy jogi oldala is ennek a kérdésnek, vagyis az irányelv szerinti kezelés ad nekünk védelmet. S.Gy. A műtét előtt adja az első adagot és minden beteg 10 napig kapja, egységesen.

Ki végez vénás malformáció kezlést? R.I. nem szívesen végzi ezek kezelését, de időnként nincs hová küldeni a betegeket. Lézert és habot alkalmaz. Sz.A. nem nagyon foglalkozom ezekkel, korábban a Heim Pál Kórházban Tasnádi professzorral együttműködve kezeltem néhányat. Fontos a diagnosztika, ez mindenképpen MR és UH vizsgálatot jelent. Kell látni az esetleges shuntöt és az elváltozás kiterjedését, enélkül nem tudunk beavatkozni, hiszen komoly szövődményeket tudunk okozni. Gyerekeknél mi narcosisban etanolt adtunk be, ami hatásos volt. Az Aethoxysklerol kitűnő gyógyszer, de Magyaországon nincs erre törzskönyvezve. Vagyis, ha szövődmény van, akkor viselnünk kell a következményeket. S.Gy. Egy esete volt, amikor a saphena törzs volt nagyon kitágulva. A többiek által is hangoztatott véleményt röviden M.G. fogalmazta meg. A súlyos panaszokat okozó ereket kezeli, de nem törekszik gyökeres megoldásra. Bonyolult eseteket továbbküldi. Nem egy hálás beteganyag, hiszen véglegesen nem tudjuk megoldani, de esetenként belekényszerülünk a kezelésbe. B.I. én is dolgoztam Tasnádi professzorral, ennek kapcsán egy-egy beteg nálam ragadt, akiknél az elmondottak szerint mi is végzünk kisebb beavatkozásokat. Úgy érzem ő hiányzik a rendszerből.

Fordult-e elő olyan szövődmény, amelyik valamiért emékeztes vagy tanulságos volt? R.I. egy alkalommal oktató műtétet végzett mikrohullámmal, amikor belemerülve a magyarázatba hosszabb ideig kezelt egy adott szakaszt és ítt bőréges keletkezett. A beteg jól együttműködött, most már gyógyult, de tanulságos, hogy thermal műtéteknél nem lankadhat a figyelem. Sz.A. tanulság az is, hogy tumescens anaesthesiát kell alkalmazni és akkor nem fordul elő ilyen szövődmény. Kezdteben, amikor még a bokánál kezdtük a lézer műtéteket, akkor itt átmeneti érzés kiesés megjelent. Ezt így már nem végezzük, most már a reflux legdistalisabb pontján kezdjük a kezelést, nem distalisabban. Másik gondolat: tüdő embolia előfordult a profilaxis ellenére. Ez egy homozygota Leyden-mutációs betegnél jelentkezett. Ritkán, de sajnos előfordulhat ilyen, hiszen nem végzünk trombofilia szűrést. S.F. felszínes flebitiszek, paraesthesiák ritkán, de kialakulnak. Korábban, amikor még a SFJ közeli flebitiszeknél crossectomiát javasoltak, egy megnagyobbodott nyirokcsomó a műtét során megsérült. Ezt kivette, helyét ellátta, de a kontrollnál jelentős nyirok gyülemet tapasztalt. Ezt minden kontroll alkalmával megpungálta, végül ragasztó beadásával sikerült lezárni a nyirok utakat. M.G. számára emélkezetes, hogy egy beteg mindenáron ragasztós megoldást kért, ezt a ragasztós cég képviselője is javasolta, végül annak ellenére elvégezte, hogy a VSM törzs 8 mm-nél nagyobb volt. Átmeneti eredmény után a kezelés végül sikertelen lett. M.J. egy alkalommal az introducer sheathet megégette és végül két darabban, Váradyhoroggal kellett kivennie. Ez is azt mutatja, hogy nem lankadhat a figyelem a műtét során. B.I. volt olyan esetünk, amikor a lézer szál vége leszakadt és az UH vizsgálat során észleltük, hogy ez ott maradt. Az egyik ilyen betegnél megpróbáltuk kivenni, de a hegszövetben nem találtuk meg. A következő ilyen betegnél már nem is próbálkoztunk, következmény nem lett egyiknél sem. S.F. az egyik kongresszuson mutattak egy esetet, amikor egy hosszú katéter feljutott a szívbe, azt viszont ki kellett venni. Sz.A. hasonló esete volt, amikor észlelete, hogy a készülék nem működik. Kiderült, hogy a lézer szál eltört, jelentős része bent van a betegben. Mini metszésből sikerült kivenni.

Mint a fentiekből jól látható, valóban jelentős mennyiségű endovénás tapasztalat gyűlt össze az elmúlt két évtized alatt. Ehhez hozzájárult az is, hogy az állami egészségügyből egyre inkább kiszorultak a varix műtétek. Szóba került (S.F.) az a sajnálatos megfigyelés, hogy néhány egészségügyi dolgozó látatlanban mond véleményt, ami nem mindig kedvező, vagyis a köztudatban már terjednek az endovénás varix műtét előnyei, de még vannak, akik ebben nem kellően tájékozottak.

Következtetés

Egy fejlődési folyamat közben vagyunk, amelyben visszatekintünk arra, honnan indultunk és hová érkeztünk. A legfőbb tanulságokat azok a betegek fogalmazzák meg, akik már átestek hagyományos sebészi varicectomián és most endovénás beavatkozáson. Az új műtét könnyedsége, fájdalom- és szövődménymentessége, a gyors mobilizálás és munkába visszaállás jelentős előnyöket nyújt. Már fel tudunk vállalni olyan eseteket is, amelyeket hagyományos sebészi módszerekkel nem tudtunk megközelíteni. Az előnyöknek csak egyik részlet kérdése a bőrmetszések elkerülése, a kis megterhelésű, gyorsan elvégezhető műtét és a minimális vérveszteség. Másik lényeges kérdés, hogy a hosszútávú eredmények már jobbak, mint a hagyományos műtétekkel, de tudomásul kell vennünk, hogy ez egy progresszív betegség, amelynek valódi okát és az ok eliminálását még nem sikerült gyökeresen megoldani. Reménykedünk a további fejlődésben.
Jól látható, hogy e betegség természete és a rendelkezésre álló számos módszer jelentős szabadságot ad a gyógyítóknak. A különböző teameknél egymástól eltérő protokollok alakultak ki. Ennek köszönhető, hogy az alkalmazott technikákban jól látható különbségek vannak.
Jelentős előrelépést hozott az előző váltásunk, vagyis a hagyományosról az endovénásra történő átállás, tehát készen kell állnunk a további újítások megítélésére és jó esetben azok befogadására. Hasonlóan a belgyógyászati kezelésekhez, ahol újabb és újabb, egyre jobb gyógyszerek kerülnek bevezetésre, nekünk is rendszeresen meg kell újulnunk.
Míg elődeink azt hangsúlyozták, hogy egyetlen módszert kell jól megtanulni és abban tapasztalatot szerezni, addig az újabb kor haladóbb szemléletet hozott. Ma azt mondjuk, hogy újabb, még eredményesebb, a betegek számára kevésbé megterhelő, kevesebb szövődménnyel fenyegető, jobb hosszútávú eredményeket adó módszereket kell elsajátítanunk. Az előző váltás tehát bevált, reméljük még tovább tudunk fejlődni, hiszen a visszérbetegség még nincs teljesen megoldva.

Levelezési cím:
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2025/1. 17-22. oldal